衛(wèi)生許可證申請(qǐng)范本

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2024-07-25 09:30:27
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內(nèi)容摘要：衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書(shū)縣食品衛(wèi)生監(jiān)督所：孫家橋中學(xué)系寄宿制學(xué)校，在校寄宿學(xué)生300多人。學(xué)校對(duì)食堂食品衛(wèi)生管理非常嚴(yán)格，成立了專門(mén)的學(xué)校...

各類(lèi)資質(zhì)· 許可證· 備案辦理

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衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書(shū)

縣食品衛(wèi)生監(jiān)督所：

孫家橋中學(xué)系寄宿制學(xué)校，在校寄宿學(xué)生300多人。學(xué)校對(duì)食堂食品衛(wèi)生管理非常嚴(yán)格，成立了專門(mén)的學(xué)校食品衛(wèi)生管理監(jiān)督機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生管理制度健全。食堂工作人員經(jīng)過(guò)體檢，身體健康。學(xué)校開(kāi)辦食堂完全符合衛(wèi)生安全的標(biāo)準(zhǔn)。已于2006年9月辦理了食品衛(wèi)生許可證，此證有效期限已到，特申請(qǐng)換證，請(qǐng)辦理為謝！

申請(qǐng)單位名稱（字號(hào)）：孫家橋中學(xué)負(fù)責(zé)人（戶主）：張三地址：孫家橋中學(xué)食堂職工總數(shù)（含臨時(shí)）：30人固定資產(chǎn)（萬(wàn)元）：50萬(wàn)元

竣工驗(yàn)收認(rèn)可書(shū)證號(hào)：1234567890

申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目（生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)方式）：學(xué)校食堂餐飲服務(wù)

（以上由申請(qǐng)者填寫(xiě)）

主管部門(mén)意見(jiàn)：

初審意見(jiàn)：

經(jīng)書(shū)面審查和現(xiàn)場(chǎng)審查，符合發(fā)證條件；2. 應(yīng)用衛(wèi)生許可證；3. 可核準(zhǔn)的許可項(xiàng)目。

（公章）

衛(wèi)生監(jiān)督員簽名：李四日期：2024年7月4日

本單位（人）保證書(shū)：

本單位（填報(bào)內(nèi)容及提供的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所、生產(chǎn)設(shè)備、衛(wèi)生設(shè)施、人員情況、檢驗(yàn)報(bào)告等資料均真實(shí)、可靠。如有虛假，愿承擔(dān)法律責(zé)任。

申請(qǐng)單位（人）簽名：張三日期：2024年7月4日

申報(bào)材料及衛(wèi)生設(shè)施（申報(bào)單位填寫(xiě)）：

健康證和培訓(xùn)合格證：30個(gè)，編號(hào)：1234567890；2. 自身衛(wèi)生管理組織和制度是否建立健全：是；3. 消毒操作規(guī)程：已建立；4. 消毒設(shè)施：專用消毒間1個(gè)，專用消毒工具齊全，電子消毒柜箱2個(gè)，消毒池1個(gè)，消毒桶盆5個(gè)，紫外線滅菌燈3盞，其他消毒設(shè)施：無(wú)；5. 消毒方式：物理高溫消毒，藥物消毒，其他消毒方式：無(wú)；6. 保潔設(shè)施：保潔柜、箱5個(gè)，其他保潔設(shè)施：無(wú)；7. 通風(fēng)設(shè)施：自然通風(fēng)，中央空調(diào)，換氣扇3臺(tái)，抽風(fēng)機(jī)2臺(tái)；8. 個(gè)人衛(wèi)生設(shè)施：工作衣帽30套，其他個(gè)人衛(wèi)生設(shè)施：無(wú)；9. 更衣室：1個(gè)；10. 垃圾容器：腳踏式垃圾桶5個(gè)，其他有蓋垃圾容器3個(gè)。

公共場(chǎng)所：

標(biāo)志：禁煙標(biāo)志（有），禁浴標(biāo)志（無(wú)），專用理發(fā)工具及標(biāo)志（無(wú)），臉、腳盆及標(biāo)志（無(wú)），消毒間及標(biāo)志（有），消毒工具及標(biāo)志（有），消毒、清洗工具標(biāo)識(shí)及分開(kāi)（有），吸煙室（無(wú)），一次性用品（毛巾、拖鞋）：無(wú)；2. 經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所半徑25米以內(nèi)是否有：公廁（無(wú)），垃圾臺(tái)、站、點(diǎn)（無(wú)），污水坑（無(wú)）；3. 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積：加工場(chǎng)地面積200平方米，庫(kù)房面積100平方米，營(yíng)業(yè)場(chǎng)所面積300平方米；4. 生產(chǎn)用水：自來(lái)水；5. 排水方式：暗溝；6. 防鼠設(shè)施：鐵皮10米，鐵絲網(wǎng)20米，滅鼠毒餌盒5個(gè)，鼠夾10個(gè)，其他防鼠設(shè)施：無(wú)；7. 防蠅防塵設(shè)施：風(fēng)幕機(jī)2臺(tái)，誘滅蠅燈3盞，塑料門(mén)簾2幅，沙簾2幅，沙釗2個(gè)，玻璃柜臺(tái)5個(gè)，其他防蠅防塵設(shè)施：無(wú)；8. 洗滌設(shè)施：水池5個(gè)，專用碗筷洗滌池2個(gè)；9. 產(chǎn)品是否有自身檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)（有），委托檢驗(yàn)（無(wú)）；10. 售貨工具：食品夾10個(gè)，專用筷子30雙，其他售貨工具：無(wú)；11. 冷藏設(shè)施：冷庫(kù)1個(gè)，冰箱5個(gè)，冰柜2個(gè)，其他冷藏設(shè)施：無(wú)。

收到申請(qǐng)書(shū)日期：2024年7月4日

資料審查意見(jiàn)：

資料齊全，符合規(guī)定。

現(xiàn)場(chǎng)審查意見(jiàn)：

現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生狀況良好，各項(xiàng)設(shè)施齊全，符合衛(wèi)生要求。

衛(wèi)生行政審批許可項(xiàng)目：

餐飲服務(wù)

衛(wèi)生監(jiān)督員簽名：李四日期：2024年7月4日

局（所）領(lǐng)導(dǎo)審批意見(jiàn)（簽字）：

同意發(fā)證。

日期：2024年7月4日

備注：