定點機構(gòu)資質(zhì)獲取

定點機構(gòu)資質(zhì)獲取的條件

醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店申請納入醫(yī)保定點需要滿足以下基本條件：

• 運行時間：機構(gòu)正式運營時間不得少于3個月。

• 經(jīng)營許可資質(zhì)：具備相應(yīng)的經(jīng)營許可資質(zhì)和提供服務(wù)的人員。

• 醫(yī)保管理制度：配備相應(yīng)醫(yī)保管理人員，具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度，包括真實記錄醫(yī)保目錄的藥品、耗材的“進銷存”情況，按要求報送醫(yī)保結(jié)算有關(guān)信息及數(shù)據(jù)等。

• 財務(wù)制度：具備醫(yī)保有關(guān)財務(wù)制度，真實記錄醫(yī)保相關(guān)財務(wù)情況。

• 信息管理：完善統(tǒng)計信息管理，與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，為參保人提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。設(shè)立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材、疾病病種等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼。

• 目錄執(zhí)行：嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品、耗材、醫(yī)療服務(wù)項目等目錄，控制患者自費比例，提高醫(yī)?；鹗褂眯实?。

常見定點機構(gòu)資質(zhì)獲取流程

以佛山市為例：

• 受理對象：

  • 醫(yī)療機構(gòu)：取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證的醫(yī)療機構(gòu)，以及經(jīng)軍隊主管部門批準有為民醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)的軍隊醫(yī)療機構(gòu)可申請醫(yī)保保障定點，包括綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院、康復(fù)醫(yī)院等多種類型。

  • 零售藥店：取得藥品經(jīng)營許可證，并同時符合條件的零售藥店。

• 申請資格：

  • 醫(yī)療機構(gòu)：正式運營至少3個月；至少有1名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格證書且第一注冊地在該醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師；主要負責人負責醫(yī)保工作，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員；100張床位以上的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當設(shè)內(nèi)部醫(yī)保管理部門，安排專職工作人員；具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、財務(wù)制度、統(tǒng)計信息管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等；具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)院信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標準，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，按要求向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送全部就診人員相關(guān)信息，能夠為參保人提供聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。設(shè)立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材、疾病病種、醫(yī)務(wù)人員等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家和省統(tǒng)一的醫(yī)保編碼。符合法律、法規(guī)、規(guī)章和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。

  • 零售藥店：在注冊地址正式經(jīng)營至少3個月；至少有1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學(xué)、臨床藥學(xué)、中藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格證書的藥師，且注冊地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動合同且在合同期內(nèi)；至少有2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關(guān)制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員負責管理醫(yī)保費用，并與該零售藥店簽訂1年以上勞動合同且在合同期內(nèi)；按藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范要求，開展藥品分類分區(qū)管理，并對所售藥品設(shè)立明確的醫(yī)保用藥標識；具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保藥品管理制度、財務(wù)管理制度、醫(yī)保人員管理制度、統(tǒng)計信息管理制度和醫(yī)保費用結(jié)算制度；具備符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標準，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，建立醫(yī)保藥品等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家和省統(tǒng)一醫(yī)保編碼。符合法律、法規(guī)、規(guī)章和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。

• 申請資料：

  • 醫(yī)療機構(gòu)：向所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出醫(yī)保定點申請，至少提供佛山市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)申請表、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊醫(yī)療機構(gòu)為民服務(wù)許可證復(fù)印件、醫(yī)保管理、醫(yī)保財務(wù)、統(tǒng)計醫(yī)保信息管理、涉及醫(yī)保服務(wù)的醫(yī)療質(zhì)量安全等制度文本、與醫(yī)療保障有關(guān)的醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)材料、納入定點后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測性分析報告、省級醫(yī)療保障行政部門按相關(guān)規(guī)定要求提供的其他材料。

  • 零售藥店：向所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出醫(yī)療保障定點申請，至少提供佛山市醫(yī)療保障定點零售藥店申請表、藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照和法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人身份證復(fù)印件、執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學(xué)技術(shù)人員相關(guān)證書及勞動合同復(fù)印件、醫(yī)保專（兼）職管理人員的勞動合同復(fù)印件、醫(yī)保藥品管理制度、財務(wù)管理制度、醫(yī)保人員管理制度、統(tǒng)計信息管理制度和醫(yī)保費用結(jié)算制度文本、與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)相關(guān)材料、納入定點后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測性分析報告、省級醫(yī)療保障行政部門按相關(guān)規(guī)定要求提供的其他材料。

• 不予受理情形：

  • 醫(yī)療機構(gòu)：以醫(yī)療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙等非基本醫(yī)療服務(wù)為主要執(zhí)業(yè)范圍的；基本醫(yī)療服務(wù)未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策的；未依法履行行政處罰責任的；以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；因嚴重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人曾因嚴重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點醫(yī)療機構(gòu)被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；法律、法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。

  • 零售藥店：未依法履行行政處罰責任的；以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；因嚴重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除醫(yī)保協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；法定代表人、企業(yè)負責人或?qū)嶋H控制人曾因嚴重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；法定代表人、企業(yè)負責人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；法律、法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。

• 申請時間：全年均可申請。

• 申請地點：禪城區(qū)政府通濟大院5樓醫(yī)療保險股。

• 咨詢電話：88881200或82340557。

• 申請程序：醫(yī)藥機構(gòu)符合受理條件的，需自行聯(lián)系網(wǎng)絡(luò)運營商鋪設(shè)醫(yī)保專線和有資質(zhì)的軟件開發(fā)商準備聯(lián)調(diào)測試，登錄佛山社保信息網(wǎng)下載醫(yī)保信息系統(tǒng)接口標準。醫(yī)藥機構(gòu)向醫(yī)保經(jīng)辦部門申請醫(yī)保定點資格。醫(yī)藥機構(gòu)通過醫(yī)保經(jīng)辦部門的評估后，攜帶U盤到醫(yī)保經(jīng)辦部門拷貝電子版三大目錄貫標匹配進行聯(lián)調(diào)測試。聯(lián)調(diào)測試通過后與醫(yī)保經(jīng)辦部門簽訂服務(wù)協(xié)議取得醫(yī)保定點資格。

定點機構(gòu)資質(zhì)獲取的相關(guān)政策法規(guī)

• 國家醫(yī)保局印發(fā)了《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》和《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》，明確了醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店三者的職責和關(guān)系，對定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店的確定、運行管理、經(jīng)辦管理服務(wù)、動態(tài)管理、監(jiān)督等方面進行了規(guī)定。

• 國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》、國家醫(yī)保局《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例（征求意見稿）》等政策法規(guī)也對醫(yī)保定點管理工作提出了要求和指導(dǎo)。

成功獲取定點機構(gòu)資質(zhì)的案例分析

目前暫未獲取到關(guān)于成功獲取定點機構(gòu)資質(zhì)的具體案例分析。

定點機構(gòu)資質(zhì)獲取的注意事項

• 醫(yī)保服務(wù)資源規(guī)劃、布局地圖，評估辦法及標準、工作程序及結(jié)果、醫(yī)保政策題庫等均在局門戶網(wǎng)站上及時公布，向全社會公開，醫(yī)藥機構(gòu)可輕松獲取。同時，醫(yī)藥機構(gòu)申請定點協(xié)議管理事項納入政務(wù)服務(wù)事項清單，與市場監(jiān)管局、衛(wèi)健委等行業(yè)部門建立信息共享。

• 民營醫(yī)院在獲取醫(yī)保資質(zhì)時，要注意是否簽署了醫(yī)保協(xié)議以及協(xié)議履行情況，通過查詢當?shù)蒯t(yī)保局官網(wǎng)公布的醫(yī)保定點單位名單以及是否接入社保系統(tǒng)、報銷回款等方式來核查是否實質(zhì)性獲得醫(yī)保資格。同時要核查是否存在“套社保”行為及大概金額，以便調(diào)整醫(yī)院財務(wù)報表以及估值。

• 定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店要嚴格遵守相關(guān)政策法規(guī)，規(guī)范自身經(jīng)營管理行為，確保醫(yī)?；鸬陌踩陀行褂?。