醫(yī)院三級(jí)手術(shù)資質(zhì)范圍

一、醫(yī)院三級(jí)手術(shù)資質(zhì)的定義

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法》，手術(shù)分級(jí)管理是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)以保障手術(shù)質(zhì)量安全為目的，根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度、難易程度、資源消耗程度和倫理風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)本機(jī)構(gòu)開展的手術(shù)進(jìn)行分級(jí)，并對(duì)不同級(jí)別手術(shù)采取相應(yīng)管理策略的過程。其中三級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大、資源消耗較多的手術(shù)。

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)涵蓋了麻醉風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)主要并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、圍手術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)等。例如，某些需要全身麻醉且麻醉過程中可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，可能就屬于三級(jí)手術(shù)范疇。手術(shù)難度包括手術(shù)復(fù)雜程度、患者狀態(tài)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)者資質(zhì)要求以及手術(shù)所需人員配置、所需手術(shù)器械和裝備復(fù)雜程度等。比如，一些需要多科室協(xié)作、手術(shù)操作步驟繁瑣、對(duì)手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和技能要求較高，并且需要特殊手術(shù)器械的手術(shù)可能被列為三級(jí)手術(shù)。資源消耗程度指手術(shù)過程中所使用的醫(yī)療資源的種類、數(shù)量與稀缺程度，像使用一些昂貴的一次性醫(yī)療耗材或者需要特殊的醫(yī)療設(shè)備（如特定的影像引導(dǎo)設(shè)備等）的手術(shù)，也可能被歸為三級(jí)手術(shù)。倫理風(fēng)險(xiǎn)指人的社會(huì)倫理關(guān)系在手術(shù)影響下產(chǎn)生倫理負(fù)效應(yīng)的可能，不過在實(shí)際判定三級(jí)手術(shù)時(shí)，倫理風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)其他幾個(gè)因素較少作為主要判定依據(jù)。

二、常見的醫(yī)院三級(jí)手術(shù)類型

（一）普外科

在普外科中，半肝切除術(shù)、肝門部肝膽管成形及高位肝膽管空腸吻合術(shù)、復(fù)雜或改良的膽總管手術(shù)等屬于三級(jí)手術(shù)。這些手術(shù)操作復(fù)雜，對(duì)醫(yī)生的技術(shù)要求高，手術(shù)過程中可能出現(xiàn)多種風(fēng)險(xiǎn)，如出血、感染以及術(shù)后肝功能恢復(fù)等問題，并且需要消耗較多的醫(yī)療資源，包括特殊的手術(shù)器械、較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后的特殊護(hù)理等。

（二）婦科

陰道輸卵管結(jié)扎術(shù)、宮頸腫瘤切除術(shù)等是婦科常見的三級(jí)手術(shù)。陰道輸卵管結(jié)扎術(shù)雖然相對(duì)一些四級(jí)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)略低，但手術(shù)過程需要精準(zhǔn)操作，避免損傷周圍組織器官，同時(shí)也需要一定的手術(shù)資源支持，如合適的手術(shù)器械和術(shù)后的抗感染措施等。宮頸腫瘤切除術(shù)則涉及到女性生殖系統(tǒng)重要器官的手術(shù)操作，手術(shù)難度較大，風(fēng)險(xiǎn)較高，例如術(shù)中可能出現(xiàn)大量出血、術(shù)后可能影響生育功能等風(fēng)險(xiǎn)，并且需要對(duì)切除組織進(jìn)行病理檢查等額外的資源消耗。

（三）心臟外科

心臟外科中的瓣膜置換術(shù)屬于三級(jí)手術(shù)。瓣膜置換術(shù)需要打開胸腔，在心臟這個(gè)重要器官上進(jìn)行操作，手術(shù)過程復(fù)雜，對(duì)手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平、手術(shù)團(tuán)隊(duì)的協(xié)作以及手術(shù)設(shè)備的要求都很高。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)包括心臟驟停、體外循環(huán)相關(guān)并發(fā)癥等，而且手術(shù)中使用的人工瓣膜等材料屬于高值耗材，資源消耗較多。

三、不同地區(qū)醫(yī)院三級(jí)手術(shù)資質(zhì)范圍的差異

（一）政策導(dǎo)向差異

不同地區(qū)的衛(wèi)生健康行政部門可能會(huì)根據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療衛(wèi)生資源分布情況、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展水平以及人口健康需求等因素，在遵循國(guó)家《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法》的基礎(chǔ)上，制定一些適合本地的補(bǔ)充政策或細(xì)則。例如，某些發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療資源豐富，技術(shù)水平較高，可能會(huì)鼓勵(lì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院在滿足一定條件下，適當(dāng)擴(kuò)大三級(jí)手術(shù)的開展范圍，以提高醫(yī)療服務(wù)的可及性。而一些偏遠(yuǎn)地區(qū)或醫(yī)療資源相對(duì)匱乏的地區(qū)，可能會(huì)對(duì)三級(jí)手術(shù)的開展進(jìn)行更為嚴(yán)格的限制，以確保手術(shù)的安全性和質(zhì)量。

（二）醫(yī)療資源差異

1. 人力資源

   • 在一些大城市的三級(jí)甲等醫(yī)院，擁有眾多經(jīng)驗(yàn)豐富、經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的高年資醫(yī)生以及專業(yè)的手術(shù)團(tuán)隊(duì)，這些醫(yī)院在開展三級(jí)手術(shù)時(shí)可能會(huì)涵蓋更多種類的手術(shù)。例如，在心臟外科方面，可能會(huì)開展更多復(fù)雜的三級(jí)心臟手術(shù)，因?yàn)樗麄冇凶銐虻男呐K外科專家和相關(guān)的輔助醫(yī)療人員。而在一些基層醫(yī)院，可能缺乏足夠數(shù)量和資質(zhì)的外科醫(yī)生，其能夠開展的三級(jí)手術(shù)范圍就會(huì)相對(duì)狹窄，可能只限于一些相對(duì)簡(jiǎn)單的三級(jí)手術(shù)類型。

2. 設(shè)備資源

   • 不同地區(qū)的醫(yī)院設(shè)備配備情況也會(huì)影響三級(jí)手術(shù)資質(zhì)范圍。發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)院可能配備了先進(jìn)的影像診斷設(shè)備（如高分辨率的CT、MRI等）、高端的手術(shù)器械（如達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人等），這使得他們能夠開展更多需要這些設(shè)備支持的三級(jí)手術(shù)。例如，在神經(jīng)外科領(lǐng)域，擁有先進(jìn)的神經(jīng)導(dǎo)航設(shè)備的醫(yī)院可以更安全地開展一些腦部腫瘤切除等三級(jí)手術(shù)。而一些經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)院可能由于設(shè)備不足，無法開展某些對(duì)設(shè)備要求較高的三級(jí)手術(shù)，如一些需要高精度影像引導(dǎo)的介入手術(shù)等。

四、醫(yī)院三級(jí)手術(shù)資質(zhì)的審批標(biāo)準(zhǔn)

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部審批

1. 手術(shù)分級(jí)管理組織架構(gòu)

   • 醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部建立了完善的手術(shù)分級(jí)管理組織架構(gòu)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理組織負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理，具體工作由醫(yī)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)各手術(shù)科室成立本科室手術(shù)分級(jí)管理工作小組，組長(zhǎng)由科室主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，指定專人負(fù)責(zé)日常具體工作。這些組織和部門在三級(jí)手術(shù)資質(zhì)審批中發(fā)揮著重要作用。

2. 術(shù)者能力評(píng)估

   • 術(shù)者申請(qǐng)三級(jí)手術(shù)權(quán)限應(yīng)當(dāng)由其所在科室手術(shù)分級(jí)管理工作小組進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括手術(shù)技術(shù)能力、手術(shù)質(zhì)量安全、圍手術(shù)期管理能力、醫(yī)患溝通能力等。例如，對(duì)于申請(qǐng)肝臟切除手術(shù)（三級(jí)手術(shù)）權(quán)限的醫(yī)生，科室小組會(huì)評(píng)估其在肝臟解剖知識(shí)、手術(shù)操作技巧、處理術(shù)中出血等緊急情況的能力，以及與患者和家屬溝通手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等方面的能力。評(píng)估合格的應(yīng)當(dāng)向醫(yī)務(wù)管理部門報(bào)告，經(jīng)醫(yī)務(wù)管理部門復(fù)核后報(bào)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)以正式文件形式予以確認(rèn)。

3. 培訓(xùn)情況考量

   • 醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)考量術(shù)者接受相關(guān)培訓(xùn)的情況。如果是本機(jī)構(gòu)首次開展的三級(jí)手術(shù)技術(shù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為醫(yī)務(wù)人員參加手術(shù)技能規(guī)范化培訓(xùn)創(chuàng)造條件。術(shù)者需要參加相關(guān)的培訓(xùn)課程、學(xué)術(shù)交流或者在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行一定數(shù)量的同類手術(shù)操作練習(xí)等，只有滿足培訓(xùn)要求后才有可能獲得三級(jí)手術(shù)資質(zhì)審批。

（二）外部行政部門監(jiān)管

1. 衛(wèi)生健康行政部門監(jiān)督

   • 縣級(jí)以上衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理工作的監(jiān)督管理。他們會(huì)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的手術(shù)分級(jí)管理目錄進(jìn)行審查，包括其中三級(jí)手術(shù)的范圍是否合理。例如，如果發(fā)現(xiàn)某醫(yī)院在不具備相應(yīng)條件下將某些高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)列為三級(jí)手術(shù)，衛(wèi)生健康行政部門有權(quán)要求其整改。同時(shí)，衛(wèi)生健康行政部門也會(huì)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的手術(shù)授權(quán)制度、術(shù)者資質(zhì)等進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保三級(jí)手術(shù)的開展符合相關(guān)規(guī)定。

2. 動(dòng)態(tài)調(diào)整監(jiān)管

   • 醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要建立手術(shù)分級(jí)動(dòng)態(tài)調(diào)整制度，并向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生健康行政部門報(bào)送本機(jī)構(gòu)三、四級(jí)手術(shù)管理目錄信息，如有調(diào)整應(yīng)及時(shí)更新信息。衛(wèi)生健康行政部門會(huì)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的手術(shù)開展效果、手術(shù)并發(fā)癥等情況，對(duì)其三級(jí)手術(shù)資質(zhì)范圍進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)管。如果某醫(yī)院在開展某三級(jí)手術(shù)時(shí)出現(xiàn)較高的并發(fā)癥發(fā)生率或者手術(shù)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)等情況，衛(wèi)生健康行政部門可能會(huì)限制其繼續(xù)開展該手術(shù)或者要求其重新評(píng)估手術(shù)資質(zhì)。

五、最新的醫(yī)院三級(jí)手術(shù)資質(zhì)范圍規(guī)定

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法》，最新規(guī)定強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以保障手術(shù)質(zhì)量安全為目的，根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度、難易程度、資源消耗程度和倫理風(fēng)險(xiǎn)自行制定手術(shù)分級(jí)管理目錄，進(jìn)行分級(jí)管理。這意味著三級(jí)手術(shù)資質(zhì)范圍不再與醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別掛鉤，而是由各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自身的功能定位、醫(yī)療服務(wù)能力水平和診療科目來確定本機(jī)構(gòu)的三級(jí)手術(shù)范圍。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要建立一系列相關(guān)制度來管理手術(shù)分級(jí)，包括手術(shù)分級(jí)信息報(bào)告制度，向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生健康行政部門報(bào)送本機(jī)構(gòu)三、四級(jí)手術(shù)管理目錄信息；手術(shù)分級(jí)公示制度，將手術(shù)分級(jí)管理目錄納入本機(jī)構(gòu)院務(wù)公開范圍，主動(dòng)向社會(huì)公開三、四級(jí)手術(shù)管理目錄；手術(shù)分級(jí)動(dòng)態(tài)調(diào)整制度，根據(jù)本機(jī)構(gòu)開展手術(shù)的效果和手術(shù)并發(fā)癥等情況，動(dòng)態(tài)調(diào)整本機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理目錄等。同時(shí)，對(duì)于術(shù)者的三級(jí)手術(shù)權(quán)限，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立手術(shù)授權(quán)制度，根據(jù)手術(shù)級(jí)別、專業(yè)特點(diǎn)、術(shù)者專業(yè)技術(shù)崗位和手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用能力及培訓(xùn)情況綜合評(píng)估后授予術(shù)者相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并且三、四級(jí)手術(shù)應(yīng)當(dāng)逐項(xiàng)授予術(shù)者手術(shù)權(quán)限，手術(shù)授權(quán)原則上不得與術(shù)者職稱、職務(wù)掛鉤。